PLACAS DE RAYOS "X"

                                                                      RADIOLOGIA

Dentro de las opciones terapéuticas de uso actual se consideran el tratamiento farmacológico, procedimientos endoscópico-radiológicos conservadores y procedimientos quirúrgicos como la cardiomiotomía o procedimientos más complejos (Figura 2).

Figura 1. Clasificación de la etapa evolutiva de la acalasia de acuerdo con las características radiológicas del esófago.

FARMACOTERAPIA

Los nitratos (isosorbide dinitrato 5-10 mg, nitroglicerina 0,3 mg por vez) y los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem, 10-30 mg por vez) pueden disminuir la presión del EEI, pues relajan la musculatura lisa y permiten una mejoría sintomática transitoria^2-4.
El uso sublingual 10 a 30 min antes de las comidas tiene efecto más precoz y es mejor si el paciente tiene retraso del vaciamiento esofágico.
Sin embargo, son poco eficaces, disminuyen poco la presión de reposo del EEI, persisten los síntomas o se alivian por un breve período, hay efectos secundarios como cefalea, hipotensión y desarrollo de tolerancia progresiva al medicamento. Dos estudios controlados con placebo mostraron persistencia de los síntomas^3,4 probablemente por el efecto modesto de estas drogas en la presión de reposo del EEI y que no mejoran su relajación en respuesta a la deglución. En definitiva tienen efecto transitorio con alta recurrencia.
Su utilidad sería en pacientes añosos y/o de alto riesgo quirúrgico, en estadios iniciales con muy leve sintomatología, sin dilatación esofágica; pacientes que rehúsan la dilatación o cirugía, patología mental que contraindique estos procedimientos o como medida transitoria en espera de un tratamiento definitivo.

INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TOXINA BOTULÍNICA

La toxina botulínica es la toxina producida por la bacteria Clostridium botulinum y es un potente bloqueador neuromuscular que actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina neural. Se utiliza en desórdenes espásticos de la musculatura esquelética (blefaroespasmo, tortícolis) y de la musculatura lisa⁵.
Se inyecta endoscópicamente en el EEI por ubicación visual aproximada de 1 cm sobre la línea Z en los 4 cuadrantes, con 20-25 unidades c/u y difunde en el tejido. El efecto se ve después de 24 h.
Tiene buen resultado sintomático a corto plazo, 65-90% con una dosis^6,7, pero al año baja a 30%, requiriendo nuevas dosis cada 6 meses y va disminuyendo su efecto en potencia y duración.
Puede ayudar en el diagnóstico inicial cuando éste es dudoso, si hay respuesta satisfactoria a la inyección como prueba terapéutica⁸.
Son factores de éxito terapéutico la edad mayor de 50 años con respuestas superiores a 3 meses en 82% de pacientes vs 43% en los menores de 50 años; la presencia de acalasia vigorosa con respuesta 100% vs 52% en acalasia clásica⁹, y según un estudio que comparó dosis (50-100-200 U) sería mejor el uso de 100 U repartida en 2 dosis en un período variable según clínica del paciente¹⁰.
En general es un procedimiento seguro, se describen como complicaciones el dolor transitorio (25%), el reflujo gastroesofágico que respondería bien a la terapia supresora de ácido¹¹, y puede causar inflamación y alteración de los planos tisulares que dificulte una eventual miotomía laparoscópica posterior. Las bajas dosis utilizadas minimizan el riesgo de causar botulismo. No se conoce la incidencia de anticuerpos neutralizantes durante el tratamiento de acalasia, que podrían debilitar la acción de la toxina en inyecciones reiteradas.
Con los datos actuales, es más aconsejable su uso en etapas iniciales de la enfermedad, sobre todo en pacientes mayores y/o que tengan alto riesgo quirúrgico, en casos de acalasia vigorosa y en pacientes con contraindicación quirúrgica.

DILATACIÓN NEUMÁTICA O HIDROSTÁTICA DEL EEI

Es un tratamiento diseñado para debilitar el EEI desgarrando sus fibras musculares. Hasta ahora se han usado múltiples tipos de balones neumáticos o hidrostáticos. El de mayor uso actual en USA es el balón RigiflexÒ , que se instala con guía y se ubica radiológicamente en el EEI y tiene tres diámetros: 3,0; 3,5 y 4,0 cm, de uso secuencial según respuesta clínica. Los pacientes son referidos a cirugía si tres dilataciones sucesivas no producen mejoría sintomática.
No hay consenso acerca del método óptimo de dilatación, los protocolos varían en tipo de balón, diámetro máximo utilizado (2,5 a 5 cm), presión de insuflación del balón (100 a 1000 mmHg), tiempo de insuflación (seg a 5 min), número de insuflaciones por sesión (1 a 5), siendo similares los resultados terapéuticos publicados^12-14.
Se realiza en ayunas de, al menos, 12 h y dieta líquida por 1-2 días previos al procedimiento en quienes tengan evidencia de retención severa clínica y/o radiológica.
El resultado es bueno a corto plazo (60-85%). Se consideran predictores de éxito el descenso de la presión del EEI a menos de 10 mmHg y la edad mayor de 40 años, que se ha relacionado con efectividad de la terapia en 67% de los casos, mientras que aquellos pacientes que no tenían estas características, tiene éxito en 29%¹⁷. Se cree que los más jóvenes tienen mayor componente gástrico hipertónico del EEI, lo cual debilitaría el efecto del tratamiento con inyección de BotoxÒ y de la dilatación que tiene mayor acción sobre las fibras esofágicas del esfínter, pero no sobre las fibras de la curvatura menor gástrica que contribuye anatómicamente al EEI¹⁸.
A largo plazo el efecto benéfico no es claro, aproximadamente 50% de pacientes requerirá nueva dilatación en 5 años y con menor éxito aún. En una serie de 899 pacientes se observó 65% de éxito sintomático en seguimiento de hasta 6,5 años¹⁵, pero éste y otros trabajos con buen resultado son retrospectivos, con la consiguiente y significativa pérdida de pacientes en los controles.
Estudios prospectivos han sido menos auspiciosos a largo plazo: 59% de los pacientes en remisión a un año que disminuye a 26% a 5 años. El uso de dilataciones repetidas mejoraría el resultado, con 89% de respuesta al año¹⁷. Los pacientes que responden bien a la dilatación inicial y recurren tardíamente responden mucho mejor a otra dilatación que quienes persisten sintomáticos a los pocos meses. En estudios comparativos la dilatación neumática ha tenido mejores resultados que la inyección de toxina botulínica, en un estudio se logró remisión en 70% de los pacientes al año vs 32% con toxina¹⁹.
Dentro de las complicaciones se describe la perforación esofágica (2-6%) de presentación precoz, se recomienda realizar monitorización de signos vitales al menos 6 h post dilatación, sospecharla si persiste dolor posterior (más de 4 h) y en algunos centros se realiza esofagograma con contraste hidrosoluble para detectarla, pero en nuestra experiencia preferimos el uso de bario diluido que da menos falsos negativos asegurando el tratamiento precoz de la complicación^20,21. Se describe además hematoma intramural, divertículo cardial, desgarro de mucosa esofágica. El reflujo gastroesofágico es poco común, en una revisión de 1.902 pacientes se encontró una incidencia global de 2% y una mortalidad de 0,2%²².
En la Tabla 1 se muestra un resumen de los resultados publicados más recientemente en la literatura, en la cual los malos resultados oscilan entre 7 y 50%^{13,15,16,18-23}.